在下面提交联系表 单击此处获取联系信息| 地址电话传真电子邮件标有星号的项目* 是必要的。 Please enable JavaScript in your browser to complete this form.患者全名（必填） *(名)(姓) 好的 病人的出生日期 *您的电子邮件（必填） *您的电话号码您的姓名（如果您不是患者）(名)(姓)查询类型（必填） *礼宾医学/初级保健成瘾医学、药物停药或专业评估移民体检 (I-693)一般查询/其他病人住在哪里？地址第二栏城市--- 选择状态 ---阿拉巴马阿拉斯加州亚利桑那阿肯色州加州科罗拉多州康涅狄格特拉华哥伦比亚特区佛罗里达格鲁吉亚夏威夷爱达荷州伊利诺伊印地安那爱荷华州堪萨斯州肯塔基路易斯安那州缅因州马里兰州马萨诸塞密歇根州明尼苏达密西西比州密苏里州蒙大拿内布拉斯加内华达新罕布什尔新泽西州新墨西哥纽约北卡罗来纳北达科他州俄亥俄州俄克拉何马州俄勒冈宾夕法尼亚罗德岛南卡罗来纳南达科他州田纳西德州犹他州佛蒙特弗吉尼亚州华盛顿西弗吉尼亚威斯康星怀俄明州引起关注的主要物质或药物 *酒精阿片类药物苯二氮卓类药物或 Z 类药物可卡因甲基苯丙胺或苯丙胺氯胺酮笑气抗抑郁药物其他这不是关于药物使用、酒精使用或药物停用如果我们知道这一点，这将有助于我们对您的询问进行分类。查询详情（必填） *可以使用短信或电子邮件与我交流 *是提交 办公室联络 450 Sutter圣套房840三藩市, CA 94108电话 (415) 963-4431传真 (415) 963-4432电子邮件 [电子邮件保护] 营业时间 医疗办公室：上午9点至下午5点返回上面的联系表
